旦那が勤めている会社から、健康保険の被扶養者を対象にした検認調査の案内が届きました。
不正利用は多いのか、毎年調査するようです。
この検認調査は会社によってやり方が異なるようですが、大体は同じとのこと。
そのため今回は検認調査の趣旨と協力する義務について、法的根拠などをまとめました。
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「被保険者」の「被扶養者」とは？
会社単位で加入している健康保険は、事業主や被保険者が毎月支払う保険料で運営し、被保険者は保険を適用させて自己負担3割で医療行為を受けることができます。
被保険者の権利は、被保険者の被扶養者（被保険者に扶養されている人）も有するため、被扶養者も3割負担で医療行為をうけることができます。
だからといって、被扶養者分の保険料を被保険者が負担していることはありません。
「おまけ」や「特典」といった感じです。
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検認調査をする理由（趣旨）
健康保険は（被保険者の）「公平性を維持する」ために、年に1回検認調査をすることができます。
不正については詐欺罪等の罪になり、国はこの検認調査を法律で義務化しています。
保険によっては、検認検査をして毎年保険証を変えるところもあるようです。
なぜそこまで厳密なのか。
それは、被保険者の被扶養者は保険料の負担無しで、保険料を負担している被保険者同様に医療行為を受けることができます。
つまり、被保険者の被扶養者は得をしているのです。
そして「誰かが得をするシステム」は不正に利用されやすくなり、そのため保険側は厳正かつ公正な扶養者認定のために年1回検認調査を行います。
協力義務に関わる法律
・健康保険法施行規則第50条 … 保険組合は毎年一定の期日を定め、被保険者証の検認と更新をすることができる。
・厚生労働省保険局長通知保発第1029004号 … 被保険者証の検認についは適正化のため毎年実施すること。
・厚生労働省保険局保険課長通知保発第1029005号 … 被保険者証の検認または更新に際し、被扶養者の認定の適否を再確認すること。
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被保険者の被扶養者であるための条件
１．その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること
２．後期高齢者に該当していないこと
３．被保険者がその家族を扶養するに適当な理由があること
４．被保険者がその家族の生活費を主として負担していること
５．被保険者にその家族を継続的に養う経済的能力があること
６．その家族の年収は被保険者の1/2未満であること
７．その家族の収入は年間130万円未満であること
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